ÉTICA DE LOS TRASPLANTES

Dr. Xavier Sarrias

 

1. TRASPLANTES DE ÓRGANOS: DONACIÓN Y RECEPCIÓN
1.1. Introducción
1.2. Donación
1.3. Trasplante de órganos: recepción

2. TRASPLANTES DE TEJIDO FETAL
2.1. Introducción
2.2. Conflicto ético de los injertos de tejido Fetal
2.3. Estatuto del embrión
2.4. Procedencia de tejidos fetales

3. MUERTE CEREBRAL
3.1. Concepto de muerte cerebral
3.2. Criterios neurológicos de la muerte. Legislación actual
3.3. Consideraciones éticas

Bibliografia

 

TRASPLANTES DE ÓRGANOS : DONACIÓN Y RECEPCIÓN

Introducción

Los trasplantes de órganos son uno de los exponentes más significativos del progreso científico de la Medicina actual, dadas las técnicas de conservación de vísceras por un lado y el desarrollo de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, por otro, que permiten una prolongada sobrevivencia del órgano trasplantado y por tanto del enfermo. Es por ello razonable pensar que la Bioética moderna, debería ser la que canalizara todos los aspectos del trasplante.

Para que se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción. En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente con los aspectos de justicia social de distribución equitativa de órganos.

En los países occidentales como el nuestro, la donación de órganos para trasplantes sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva:

  1. La asistencia sanitaria es generalmente universal.
  2. La situación de enfermedad, desempleo o invalidez es compensada económicamente.
  3. Las facilidades para el tratamiento antes del trasplante, sobre todo el tratamiento con diálisis en los pacientes con insuficiencia renal terminal, son prácticamente ilimitadas.
  4. Por último las posibilidades de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos son elevadas.

Por ello, principios éticos aceptados en países desarrollados no pueden ser extrapolados a otras áreas geográficas con grandes carencias básicas. En los trasplantes, la atención de estos principios éticos debería ser equilibrada y no se puede atender a uno en detrimento de los otros. Surgen numerosos aspectos relacionados con las áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver, en muy poco tiempo, situaciones límite para que médicos y coordinadores involucrados en los procedimientos de trasplante no lesionen los principios éticos básicos. En general, los dilemas del trasplante están relacionados con el órgano donado y el receptor del mismo. volver

Donación

En los últimos años, la tasa de donación de órganos para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14 a más de 30 donantes por millón de población desde 1989 a 1998. Ello ha facilitado un incremento notable en el número de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado. Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario español ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias en relación con la generación de donantes y la obtención de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes de órganos.

Donantes que hace años hubieran sido descartados sin más dilación son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical en las características de los donantes, cuya edad media ha subido más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%) por causas no traumáticas, no ha sido aislado.

Los pacientes a los que se indica trasplante hoy día también han cambiado, cada vez se operan pacientes con más edad, con otras patologías orgánicas asociadas, con arterioslcerosis u otros problemas añadidos, lógica consencuencia también de una mayor experiencia y conocimientos adquiridos en la medicina del trasplante.

Estos cambios que se han producido tanto en la población de donantes como en la de receptores han obligado a tratar de ajustar más y más la compatibilidad y el emparejamiento entre donanate y receptor y afinar más los criterios diagnósticos de viabilidad y de implante de los órganos de donantes más límites para poder garantizar unos buenos resultados de los trasplantes.

Como una posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”, cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de los del clásico donante en muerte cerebral.

Uno de los temas más debatidos en trasplante renal, en los últimos años, ha sido la utilización o no de órganos procedentes de donantes con marcadores virales positivos. La prevalencia de donantes de virus C(+) es de un 3% en España y ello supone un número importante de riñones que sólo habrá que descartar si está debidamente justificado. Es importante poder determinar cómo y en qué circunstancias deben utilizarse estos órganos.

El trasplante en la edad pediátrica es una parcela importantísima de la medicina del trasplante. Estamos obligados a ofrecer al niño un trasplante de calidad, lo más duradero posible.

Por último, en un futuro próximo podremos contar con el xenotrasplante, o trasplante heterólogo o trasplante de vísceras de animales. En el momento actual todavía no es posible por las dificultades tanto de tipo inmunológico como de tipo infeccioso. Los animales que se están experimentando son los primates, tipo mandril y el cerdo transgénico. No hay que olvidar que ya hace tiempo que se usan las válvulas de cerdo como recambios de válvulas cardiacas humanas. volver

Encuesta de donantes

La mayoría de estudios que valoran las actitudes de la población sobre donación de vísceras para trasplante se basan en el análisis de encuestas dirigidas a la población general, a profesionales sanitarios o a familiares de posibles donantes. Por el contrario hay pocas investigaciones sobre circunstancias, actitudes y opiniones hacia la donación llevadas a cabo con personas que tuvieron que decidir sobre donar o no donar los órganos de un familiar post mortem. Las razones por las que hay pocos investigaciones están relacionadas con el escaso número de familias de donantes que se pueden reunir para este estudio, ya que tuvieron una fuerte experiencia y generalmente prefieren el olvido. No obstante, el argumento para realizar estas investigaciones es la información que proporcionan, que de otro modo sería imposible de obtener.

El objetivo de esta investigación es el estudio de las circunstancias que influyeron significativamente en la decisión adoptada por los familiares: donar o no donar los órganos del fallecido, mediante la aplicación de una encuesta a los mismos, como de del Dr. Frutos, coordinador de trasplantes de Málaga.

La encuesta se efectuó a familiares que decidieron la donación o no, alrededor de un año después del evento. Se constituyó una muestra de 35 familiares directos de personas fallecidas de muerte cerebral, potenciales donadores de órganos. Todos ellos tuvieron en su día la principal responsabilidad sobre autorizar la donación de órganos del familiar fallecido. La encuesta tiene datos personales del fallecido, datos personales del familiar que decide y variables que pudieron influir en el familiar decisor como la modificación estética del cuerpo del fallecido o la irregularidad en la distribución de los órganos, presiones contra la donación, trato del personal sanitario, etc.

De los encuestados, un 59% consintieron la donación y el resto no la consintieron. Un factor decisorio en cuanto al fallecido fue el hecho de que éste expusiera en vida su opinión al respecto, que fue respetada por sus familiares tanto para donar como para no donar. Cuando se desconocía dicha actitud, solo dos de cada cinco sujetos donaron las vísceras. Este aspecto es muy importante ya que la donación de órganos difícilmente llegará a ser obligatoria y por tanto continuará dependiendo de la opinión de los familiares sobrevivientes. En la medida en que los fallecidos no hayan expuesto su opinión en vida la decisión será más complicada de adoptar. Por ello es fundamental informar más intensamente de que los trasplantes de órganos son vitales para más de 5000 españoles al año, y pedir encarecidamente una manifestación pública de cada actitud individual.

En cuanto al familiar decisor el nivel de estudios fue influyente en el acto de donar. Las donaciones aumentaron proporcionalmente con el nivel de estudios. Así, en todos los casos de familiares decisores universitarios se produjo la donación. De los sujetos que creen que la extracción de órganos modifica el aspecto del cuerpo, solo un 25% se decidió a donar. El argumento más frecuente para la negación de la donación es el deseo de mantener entero el cuerpo del familiar fallecido. En lo que se refiere a la existencia de irregularidades en la distribución o comercialización de los órganos, a más de la mitad de los sujetos no le preocupó a la hora de adoptar la decisión, siendo precisamente este grupo el que reflejó el porcentaje más elevado de donantes. volver

Corolario

Nuestro país que lidera actualmente la tasa de donación de órganos en el mundo, debe mantener libre de sospecha todos los aspectos éticos relacionados con la donación, asignación y gratuidad de los trasplantes.

Es fundamental, en primer lugar, proporcionar una información periódica que resalte estos detalles y, en segundo lugar, que el código ético sea conocido y compartido mayoritariamente por la población.

Defender con énfasis ante familias dubitativas la claridad, honestidad y ética que regulan los procesos de asignación y distribución de órganos donados debería estar presente en toda petición. volver


Trasplante de órganos: recepción

Partiendo de la base que sin donación no hay trasplante, es en la recepción del mismo donde los juicios bioéticos tienen gran importancia.

En respuesta a la limitada oferta de órganos el sistema de distribución de órganos ha desarrollado principios buenos y eficientes para racionalizar la asignación de órganos.

Los órganos disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante, el tiempo de espera el grado de urgencia. Cualquier sistema debe estar continuamente controlado, vigilado y reevaluado. El sistema de distribución de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público para que comprendan que un órgano es negado a un receptor solo por razones de utilidad y eficacia y nunca por indiferencia o prejuicio.

En los aspectos de la recepción del órgano nos referiremos básicamente al trasplante renal, puesto que tiene la alternativa de supervivencia de la diálisis y por tanto se puede prolongar, incluso en años, el tiempo de espera.

Los criterios de distribución de riñones se centran en varios aspectos definidos:

1- Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse en la asignación de un órgano es un principio de justicia. Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros pacientes.

2- Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal para niños en diálisis, por los problemas producidos por ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.

Los pacientes de diálisis mayores de sesenta años pueden constituir en algunos países casi la mitad de todos los enfermos de diálisis, pero por otra parte son menos del 20% de los receptores. Tras la ciclosporina, también se han demostrado buenos resultados en este colectivo de enfermos, si los riesgos de anestesia y cirugía son controlables. Dado que los receptores de mayor edad fallecen con el riñón funcionante, se aconseja facilitar riñones de donantes de edad avanzada a receptores de edad avanzada. Este equiparación permitiría supervivencias de injertos aceptables que fueran lo suficientemente prolongadas para pacientes de edad avanzada, pero que no serían aceptables para grupos de edad más joven.

3- Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante renal han proporcionado más controversia que la importancia dada a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es considerablemente menor en los últimos años.

La importancia del HLA en trasplante renal cuando la compatibilidad es completa parece demostrada, pero su contribución no parece tan importante cuando existe más de una incompatibilidad. Por otra parte la buena compatibilidad estaría muy relacionada con la supervivencia basal del hospital donde se mida.

Teniendo en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad, no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante, si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable en lista de espera.

4- Criterios mixtos de distribución. La asignación de riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos de asignación de riñones en los que aún siendo el factor inmunológico el de mayor peso, está también recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo, etc. volver

5- Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación de riñones.

6- Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos nacionales para facilitar la asignación de riñones en este grupo de receptores.

7- Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón. No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.

8- Distribución de riñones, según residencia. El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población. La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría de países han introducido límites en el acceso al trasplante para enfermos no residentes.

9- Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético, ¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por el precio de una mayor calidad de vida?

10- Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo. Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.

11- Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos en listas de espera en condiciones similares.

En resumen, los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía deben ser contemplados en todos los procedimientos de asignación de riñones para trasplante y en la selección de receptores. El respeto a la autonomía del paciente puede en ocasiones ser difícil, pero debe prevalecer en las relaciones médico-enfermo. Las decisiones entre los principios de beneficencia y justicia serán en ocasiones complicadas, pero no pueden invocarse criterios de beneficencia si se ha conculcado en otros pacientes el principio de justicia. Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante, el actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter objetivo, de forma tal que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selección de un receptor. volver


TRASPLANTES DE TEJIDO FETAL

Introducción

El Parkinson ha constituido durante muchos años uno de los signos de impotencia médica frente a ciertas enfermedades. En los inicios de la década de los ochenta se vislumbró por fin la posibilidad de encontrar un remedio definitivo por la vía del trasplante. Primero se experimentó con ratas, injertando en el cerebro células procedentes de las glándulas suprarrenales. Después se practicaron experimentos similares en el hombre. Por fin se probó con el injerto de células de origen fetal. Los resultados parecieron satisfactorios, y desde ese momento se sucedieron las investigaciones, extendiéndose la aplicación de tejido embrionario al tratamiento de otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de leucemia, etc. Paralelamente, se comenzó también a realizar trasplantes de órganos, preferentemente en niños, utilizando fetos como donadores.

Los estudios realizados mostraron enseguida la conveniencia de seleccionar más cuidadosamente el tejido del injerto. Por lo que atañe al tejido cerebral, se ha comprobado que la supervivencia de las neuronas depende en buena parte del grado de inmadurez: las mayores probabilidades de éxito del trasplante se dan cuando las neuronas embrionarias han acabado de dividirse (en caso contrario se comportan como un tejido tumoral), pero antes de que se haya iniciado el crecimiento de los axones. Por los experimentos realizados hasta ahora, esta condiciones parecen cumplirse entre la 8ª y la 10ª semana de vida del embrión. De ahí que, junto a los fetos procedentes de abortos espontáneos, se haya recurrido a otros obtenidos por aborto voluntario e, incluso, con objeto de lograr tejidos en óptimas condiciones, alguno ha propuesto programar el momento y la técnica abortiva en función del trasplante.

Las células, tejidos y órganos fetales presentan diversas ventajas clínicas: crecen rápidamente, se adaptan con facilidad y, convenientemente tratados, casi no provocan reacción inmunitaria en el receptor. Además, en el caso del trasplante pediátrico, esos órganos poseen dimensiones anatómicas apropiadas.

Obviamente, estas nuevas perspectivas terapéuticas plantean una serie de interrogantes éticos que, en estos momentos, constituyen quizá uno de los problemas más graves con los que ha topado la Medicina moderna. volver

Conflicto ético de los injertos de tejido fetal

La posibilidad de utilizar embriones como donadores de órganos y tejidos plantea problemas muy serios.

Desde un punto de vista tanto clínico como moral, ante un feto procedente de un aborto espontáneo o de un aborto indirecto, el primer punto que debe tenerse en cuenta es el estado vital:

1) Si vive y es viable, debe hacerse todo lo posible por salvarle.

2) Si no es viable, habrán de aplicarse las medidas y curas paliativas del caso, suspendiendo o no iniciando ningún otro tipo de intervención referida al trasplante, mientras no se haya diagnosticado con certeza la muerte del feto. Además deberán observarse también las siguientes reglas generales de Ética Médica:

  • La intervención ha de ser necesaria: debe por tanto reservarse para casos graves que no puedan resolverse con un procedimiento terapéutico más sencillo.b) La técnica aplicada tendrá que haber sido suficientemente experimentada en animales, de acuerdo con los estándares establecidos por las normas clínicas y deontológicas.
  • Debe constar el consentimiento informado por parte del receptor o de sus familiares, y por parte de los parientes del donante: no pueden usarse tejidos de un feto cuya madre, convenientemente advertida, no haya otorgado la correspondiente autorización.
  • No debe mediar ninguna retribución económica ni ventaja de ninguna clase. Por ejemplo, si debe practicarse una histerectomía para eliminar un tumor, la intervención quirúrgica no debe ser favorecida porque la madre haya consentido en la donación del feto. Este requisito es especialmente grave por la absoluta indefensión del embrión.
  • El equipo que practica la intervención de la que indirectamente se va a seguir un aborto que no se puede evitar ha de ser distinto del que después realizará el injerto o trasplante. Esta norma tiende a prevenir que el interés por el trasplante pueda condicionar de algún modo la acción médica sobre la madre y sobre el feto. Sería absolutamente inadmisible, por ejemplo, que una histerectomía se aplazase hasta el momento en que el feto hubiera alcanzado el grado de madurez más conveniente para su uso como donador. Normalmente este tipo de intervenciones se retrasan para intentar salvar la vida del feto, no para servirse de él.

Los problemas éticos en el caso de los trasplantes de tejido fetal se centran en el hecho de que, al contrario de lo que ocurre con el trasplante de adulto que siempre es improgramable, es posible fabricar embriones para fines experimentales por un lado y porque la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo por otro lado ha creado una fuente abundante y a bajo costo de material fetal. Este problema ético solo tiene un precedente histórico: la utilización de prisioneros para la experimentación clínica. En 1987, en una noticia de prensa, se pudo constatar la magnitud del problema: una mujer solicitó ser inseminada artificialmente para que el feto resultante pudiera ser utilizado como dador en beneficio de su padre, afecto de enfermedad de Parkinson. volver

Estatuto del embrión

El tema central del problema se centra en la naturaleza del feto, tanto desde el punto de vista filosófico, como jurídico. La condición plenamente humana del embrión se inicia desde el mismo momento que ha sido concebido, puesto que ya es un ser vivo, autónomo e individual, que acabará convirtiéndose en una hombre adulto. Sin embargo, hay otros que opinan que la condición plenamente humana se adquiere cuando el embrión se ha implantado en la mucosa uterina: segunda semana después de la fecundación.

Desde el punto de vista ético, los derechos humanos no son otorgados por nadie. Provienen de la naturaleza humana del mismo individuo, independientemente del grado de madurez, edad, raza, capacidades, etc.

Si un viviente es humano, nadie puede negarle el reconocimiento legal, porque no está suficientemente desarrollado. Solamente se podrá discutir sobre las diferencias entre un hombre en estado embrionario o en estado adulto, pero en todo caso le deben ser respetados los derechos personales.

Que el individuo humano, desde el inicio de su vida hasta su terminación deba ser tratado de acuerdo con su dignidad de ser humano se traduce en el principio ético absoluto de que nunca y en ninguna circunstancia puede ser rebajado a la condición de cosa, de medio o de instrumento para conseguir otro fin que no sea su propio bien. volver

Procedencia de los tejidos fetales

1) De embriones fecundados "in vitro"

Desde el punto de vista filosófico la fecundación in vitro tiene un contrasentido evidente: el ser humano es producido por una vía que no respeta su dignidad, prestándose a manipulaciones, discriminaciones, comercialización, etc.

Uno de los muchos problemas éticos que presenta se centra en el elevado número de embriones que se pierde, antes y después de la transferencia uterina.

El concepto de dignidad de la persona humana se centra en que es un valor en sí y debe ser querida por sí misma, y no en virtud de ciertas cualidades externas que la hacen más deseable o atractiva para otros.

Del ser generado en un acto de amor, se pasa a un ser manufacturado, en la fecundación in vitro. El ser generado de la unión conyugal expresa el mutuo afecto de los padres y es aceptado en sí mismo, aún cuando su organismo resulte dañado o defectuoso. En cambio, un hijo producido artificialmente es elegido y seleccionado, no querido en sí mismo. Será dado a luz solo si reúne ciertas condiciones preestablecidas.

La fertilización in vitro comporta la producción de un número de embriones mayor de los que luego son transferidos al útero. Se ha planteado el supuesto de si los embriones que están condenados a su destrucción, podrían ser aprovechados con fines terapéuticos. Aún siendo muy tentadora, debe excluirse terminantemente la licitud de tal actitud.

En primer lugar es muy difícil lograr una absoluta separación entre la producción de embriones y el uso terapéutico: un equipo médico no puede ignorar la existencia del otro y verse implicado en su trabajo. ¿Qué se puede pensar de un hospital que ofrece los servicios de fecundación in vitro y de trasplante fetal? ¿No habrá intercambio de embriones entre un y otro equipo?

En segundo lugar, un embrión generado en el laboratorio, se le podría someter a una ulterior manipulación y se condicionaría la fecha de su muerte según las necesidades de un concreto procedimiento clínico de trasplante fetal. volver

2) Del aborto voluntario

Para el médico y la Medicina, el principio de la promoción y salvaguarda de la vida humana y de la integridad de la persona tiene un carácter primario y absoluto, y por tanto no debe conocer excepciones, como por ejemplo el aborto voluntario.

De la cantidad ingente de abortos voluntarios que anualmente se producen (más de 1 millón en EEUU), la mayoría de ellos acontece entre la 6ª y 11ª semanas de gestación, período ideal para el trasplante fetal. Si se utilizaran los embriones así disponibles, se podrían realizar unos 90.000 trasplantes anuales, que superan en cifra a las necesidades por enfermedad de Parkinson. Se ha propuesto constituir bancos de tejidos embrionarios a tal fin.

De todas formas no hay que olvidar que la procedencia es el aborto voluntario, legalizado en muchos países. A pesar de todo sigue siendo un mal (principio de no maleficencia, que está por delante del de beneficencia) y se daría la situación que de un mal queremos sacar un bien.

El aborto voluntario significa autorizar la privación de la vida de un ser humano inocente y por tanto siempre es éticamente inaceptable.

No obstante, el aborto y el uso terapéutico de los despojos fetales, son dos aspectos diferentes. De la ilicitud del aborto, no se deduce necesariamente la prohibición del uso terapéutico de los embriones, mientras no se favorezcan ni directa, ni indirectamente las prácticas abortivas. No sería ilícito aprovechar el embrión de un aborto espontáneo, que no se ha podido evitar, aunque en tal caso es muy improbable que esté entre las semanas 6ª y 11ª.

El deber de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impondría la prohibición de promover el uso de esta clase de tejidos u órganos, si constara que éstos hubiesen sido obtenidos bajo una o varias de las condiciones siguientes:
1- El uso terapéutico incluye en la decisión del aborto.
2- La petición del consentimiento, de la mujer, del uso del tejido fetal es anterior a la decisión irrevocable de interrumpir el embarazo.
3- La mujer embarazada tiene alguna relación con el posible beneficiario del trasplante fetal.
4- La posibilidad de que el feto sea usado como dador ha impedido de alguna manera que la mujer revocase su decisión de abortar.
5- La mujer recibirá alguna compensación o beneficio al dar el consentimiento.
6- El aborto ha sido programado en función del uso posterior de tejido fetal.

En los países que está legalizado, el aborto voluntario es un procedimiento estandarizado, que se realiza dentro de una estructura hospitalaria. El paso de la unidad de abortos al servicio responsable de los trasplantes se convertiría enseguida en un acto rutinario. volver

3) De feto vivo in útero

Hoy día hay la posibilidad técnica de realizar una intervención quirúrgica sobre el feto in útero, para recoger grupos de células o tejidos con buenas posibilidades teóricas de que no se sigan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre el posterior desarrollo del niño. No obstante, hasta hoy parece que la técnica no ha superado todavía la fase experimental.

La ventaja, éticamente hablando, reside en que se eliminarían todos los inconvenientes ligados al aborto.

Cuando las condiciones técnicas lo permitan, después del consentimiento informado de los padres y sin mediar ningún beneficio o ventaja, habría que exigir:

    1. El explante de células y tejidos fetales debería realizarse de tal manera que se excluyera razonablemente cualquier riesgo para la vida e integridad del feto y de su madre.
    2. Los elementos recogidos con fines terapéuticos han de ser exclusivamente aquellos que sean regenerables en su integridad.

Estas condiciones podrían cumplirse con elementos de los anexos: placenta, bolsa amniótica, etc.

La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, entre otros estamentos, hasta el momento ha desaconsejado este tipo de intervenciones. volver

4) De un anencéfalo

Desde hace unos años, se discute la posibilidad de recurrir a los niños anencéfalos para la obtención de órganos para trasplante, que podrían resolver el 90% de las exigencias de órganos en el área pediátrica, puesto que tienen la misma cualidad que los tejidos embrionarios.

La anencefalia se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una parte del tronco encefálico. Al parecer esta malformación se debería a una noxa sufrida entre los días 16 y 21 del embarazo.

A pesar de la inviabilidad de los anencéfalos, los problemas éticos que suponen la donación de sus órganos no son pocos. Los criterios éticos exigidos para el adulto serían los mismos exigibles al anencéfalo.

Actualmente se discuten 3 cuestiones:

  1. Conociendo la condición de anencéfalo ¿podría ser lícito programar el parto en función de la donación?
  2. Después del nacimiento, ¿estará permitido aplicar técnicas de mantenimiento biológico que se usan con el adulto con diagnóstico cierto de muerte cerebral?
  3. Dado que los criterios de muerte cerebral del adulto no son enteramente aplicables a los niños ¿qué seguridad debe exigirse en las normas clínicas para establecer la condición de cadáver del anencéfalo?

El respeto de la dignidad humana exige que a nadie se le imponga de un modo coactivo la cesión de una parte del organismo, ni siquiera cuando ya es cadáver. Si se cuenta con el consentimiento informado de los padres no habría inconveniente en aplicar las medidas de terapia intensiva a un anencéfalo inmediatamente después de la muerte, aunque no sería lícito aplicarlo antes de la muerte, con fines exclusivamente orientados al trasplante. volver

MUERTE CEREBRAL

Concepto

A diferencia del concepto de enfermedad, el concepto de muerte no puede determinarse exclusivamente por criterios médicos. La muerte debe ser definida como la pérdida irreversible de la función del organismo humano como un todo. Este es un concepto biológico que presupone e implica la pérdida irreversible de la consciencia y la capacidad de reacción (aconsciencia y arreflexia), la pérdida irreversible de la capacidad de respirar (apnea) y, por tanto, de mantener un latido cardíaco espontáneo (asistolia).

Actualmente los donantes en muerte cerebral son la mayoría y los preferidos por los equipos de trasplante. No obstante, la necesidad de aumentar el número de trasplantes ha conducido a nuevas estrategias entre las que se encuentran las extracciones desde donantes en parada cardíaca.

La parada cardíaca, que es el criterio válido de estado de muerte, tiene evidentes limitaciones con respecto al mejor mantenimiento de los órganos del donante, que se da en las extracciones de donantes en estado de muerte cerebral.

Desde la aparición de áreas de cuidados intensivos en los hospitales, y gracias al empleo de máquinas de respiración controlada, hay muchos pacientes que sin estar en situación de parada cardíaca, tienen un fallo o parada cerebral irreversible, equivalente también al concepto de muerte. No obstante, un paciente sin perder el aliento y con su corazón latiendo, parece que está vivo aún, lo que hace establecer el criterio nuevo de que es el cerebro, y no el corazón, el órgano crítico cuyo fallo irreversible define la muerte.

Este concepto de muerte cerebral permite la adopción de dos actitudes actualmente muy importantes: el cese de las maniobras de reanimación o la donación de órganos para trasplante.

Surge ahora la necesidad de determinar claramente las lesiones totales e irreversibles del encéfalo (cerebro y tronco cerebral) para definir el estado de muerte cerebral, equivalente al estado de muerte total. Con este diagnóstico procederemos a la desconexión del paciente de las máquinas de reanimación y a su inhumación, previa donación de órganos para trasplante, o no.

En 1968 apareció el primer protocolo diagnóstico elaborado por el Comité de la Universidad de Harvard con la enumeración de los criterios del "coma irreversible" (sinónimo de muerte del encéfalo y por tanto de muerte del individuo). Los requisitos para que se cumpliera el "coma irreversible" eran: ausencia de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Era necesaria también la presencia de un EEG plano y la exclusión de condiciones de hipotermia y de intoxicación de fármacos. Con estos datos se creó el término de "muerte cerebral" (brain death, de los anglosajones).

Este concepto de muerte cerebral no obstante no se valida con el EEG plano, sino que se realiza exclusivamente por procedimientos clínicos. En 1971 Finlandia fue el primer país en aceptar los criterios neurológicos para el diagnóstico de la muerte.

Basta el diagnóstico de muerte irreversible del tronco del encéfalo para inferir la muerte del encéfalo como totalidad y, por tanto, la muerte del ser humano. En julio de 1981 la Comisión nombrada por el Presidente de los Estados Unidos para el Estudio de problemas Éticos en Medicina y para la Investigación Conductual elaboró un informe en el que se afirma: "Está muerto un ser humano al que ha sobrevenido, bien una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, bien una interrupción irreversible de las funciones cerebrales. La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares médicos establecidos". Se constituyó así una base sólida para aceptar y comprender esa nueva forma de morir, a la vez que se estableció que la muerte se puede definir y determinar por criterios diagnósticos estrictamente neurológicos.

En la mayoría de los países se acepta hoy que, desde el punto de vista médico y legal, la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del ser humano como conjunto. Lo importante es comprender que en ningún caso el hecho crucial para la definición de muerte radica en la parada cardíaca. volver


Criterios diagnósticos neurológicos. Legislación actual

Es necesario legislar con criterios diagnósticos claros y precisos la toma de decisiones respecto a la interrupción o cambio de sentido de las técnicas de reanimación cardio-respiatorias en personas muertas conforme a criterios neurológicos y, por otro lado, definir el momento en que pudiera realizarse sin riesgo moral o legal la extracción de órganos impares (especialmente el corazón) para ser trasplantados. Hoy día puede decirse que el diagnóstico de la muerte por cesación total e irreversible de las funciones del cerebro y el tronco cerebral es simple, inequívoco, cierto y verificable por cualquier médico experimentado.

En España los criterios legales para el diagnóstico neurológico de la muerte están recogidos en el Real Decreto 426/1980, que desarrolla la ley 30/1979 sobre Extracción y Trasplante de Órganos, que en su artículo 10 establece:

"Los órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos, sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida previa comprobación de la muerte cerebral, basada en la constatación y concurrencia durante 30 minutos, al menos, y la persistencia 6 horas después del comienzo del coma, de los siguientes signos:

  1. Ausencia de la respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia.
  2. Ausencia de respiración espontánea.
  3. Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis.
  4. EEG plano, demostrativo de inactividad eléctrica cerebral.

Los citados signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia inducida artificialmente o de administración de drogas depresoras del sistema nervioso central.

El certificado de defunción basado en la comprobación de la muerte cerebral será suscrito por tres médicos entre los que deberán figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica correspondiente o su sustituto. En aquellos casos en que esté interviniendo la autoridad judicial podrá formar parte del equipo que va a proceder a la obtención del órgano o a efectuar el trasplante".

La redacción de este artículo legislativo resulta demasiado simple y en algunos puntos el texto es impreciso e incompleto. En el mes de septiembre de 1982 la Sociedad Española de Neurología aprobó un documento oficial sobre "Diagnóstico de la muerte. Criterios neurológicos" que fue publicado en el libro Centenario de la Neurología Española, Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pp. 985-992.

Al no haberse regulado todavía en España la aplicación de los criterios de diagnóstico neurológico de la muerte con carácter general, para que puedan ser utilizados debidamente en cualquier caso en todo centro hospitalario e independientemente del destino del cadáver o de alguno de sus órganos, la Sociedad Española de Neurología creó un Comité , que se reunió en Candanchú (Huesca) el 6 de febrero de 1993 y elaboró el dictamen que se transcribe a continuación, que hace suyo la propia Sociedad Española de Neurología:

  • A) La muerte de un ser humano está determinada por el cese total e irreversible de la actividad cerebral.
  • B) El cese total e irreversible de la actividad cerebral es en la inmensa mayoría de los casos consecuencia de un paro cardiocirculatorio previo. Esta es la forma habitual de morir. Cuando no se han tomado o bien han fracasado medidas de reanimación emprendidas, el diagnóstico y la certificación legal de muerte no puede crear problemas ni confusión.
  • C) Por el contrario, cuando las medidas de reanimación consiguen recuperar la actividad cardíaca críticamente amenazada pero el cerebro queda dañado absoluta y totalmente o bien cuando el cese irreversible de la actividad cerebral se produce por una agresíon primitiva del cerebro, puede darse la situación artificial en que persistan, gracias a las medidas de reanimación externa, actividades cardiocirculatorias y de ventilación pulmonar. El mantenimiento instrumental de funciones da una apariencia externa de la vida.
    • Al estar el cerebro dañado irreversible y globalmente, el ser humano debe considerarse muerto a todos los efectos médicos y legales. Ha de equipararse, por tanto, el concepto y el momento de "muerte del cerebro" con el de muerte del ser humano.
  • D) Los criterios neurológicos que definen la muerte de una persona son los siguientes:
    1. Es condición previa imperativa conocer la causa de la lesión mortal, demostrarla mediante exámenes apropiados y ser de naturaleza destructiva del tejido cerebral (hemorragia, traumatismo, tumor, infarto, anoxia-isquemia o encefalitis).
    2. En consecuencia, queda excluída la posibilidad de sentar un diagnóstico de muerte en el caso de pacientes en coma de origen desconocido, de causa tóxica o medicamentosa, estado de hipotermia o shock cardiocirculatorio previos al coma. En los niños menores de 2 años, los criterios neurológicos de muerte requieren otra cautela.
    3. Han de estar presentes todos y cada uno de los signos que se indican a continuación en el examen neurológico que se realice pasadas al menos 6 horas desde el momento de producirse la agresión cerebral responsable de la lesión. Se ha de constatar la persistencia de estos signos durante 30 minutos:
      • Coma absoluto con hipotonía completa. Ausencia de toda reactividad motora o vegetativa al dolor aplicado sobre un nervio del territorio craneal. Los estímulos dolorosos aplicados en las extremidades o en el tronco pueden producir reflejos espinales.
      • Apnea persistente tras una prueba de desconexión durante 10 minutos del aparato de ventilación artificial y con oxigenación pasiva a través del tubo endotraqueal (6-12 litros/minuto). Para obviar la apnea post-hiperventilación y evitar la hipoxia, es conveniente utilizar una mezcla de CO2 al 5% y oxígeno al 95% durante 5 minutos antes de la prueba de apnea. Si se puede medir, la PaCO2 inicial antes de la prueba de apnea debe ser próxima a 40 mmHg y la final superior a 60 mmHg.
      • Pupilas intermedias con ausencia del reflejo fotomotor y de los otros reflejos del tronco cerebral (óculo-cefálico, óculo-vestibular, corneal, ciliospinal y tusígeno), explorados según el arte establecido.
      • Ausencia de respuesta cardíaca a la inyección intravenosa de 2 mg de atropina.
    4. El plazo de tiempo mínimo que debe transcurrir entre el inicio de la agresión cerebral y el diagnóstico de la muerte se recomienda sea de 6 horas, pero puede reducirse en cada caso concreto.
    5. Adicionalmente, se pueden usar criterios instrumentales. Por ejemplo, el registro de un trazado isoeléctrico de 30 minutos en el EEG o la ausencia de circulación cerebral comprobada por angiografía convencional o isotópica, por Doppler transcraneal o angiografía carotídea de resonancia magnética.
  • E) En estos casos, la interrupción de toda asistencia médica puede llevarse a cabo por la certeza de que se está prestando ayuda a un cadáver, sin que puedan entrar en consideración motivos éticos de tipo alguno. La supresión de todo tipo de mantenimiento artificial de funciones está justificada después de la firma del certificado de defunción; no puede interpretarse, por tanto, que el individuo fallece como consecuencia de la retirada de la reanimación sino justamente a la inversa, se interrumpe la asistencia reanimadora porque el individuo está muerto. volver


Consideraciones éticas

La interrupción de las técnicas de reanimación y mantenimiento cardio-respiratorio en la práctica clínica diaria ha obligado a médicos, legisladores, filósofos y teólogos a enfrentarse a la nueva situación de la muerte de la persona humana cuando todavía persisten sus funciones homeostáticas básicas: la respiración y la circulación. Más aún, la sociedad entera se enfrenta al vital dilema de cuándo interrumpir ciertas medidas terapéuticas o de cómo asegurar que una persona está realmente muerta antes de la extracción de sus órganos para trasplante. La respuesta a estas preguntas sólo puede venir de la convicción de que el diagnóstico de la muerte por criterios neurológicos, utilizando la terminología acertadamente propuesta por Shewmon, es cierto, inequívoco y fácilmente verificable por cualquier médico experimentado.

La sociedad está hoy preparada para aceptar desde cualquier punto de vista filosófico, o desde cualquiera de las principales tradiciones religiosas que la destrucción irreversible del cerebro supone la muerte de la persona, porque es el órgano integrador y unificador que permite el funcionamiento del organismo como un todo y lo hace capaz de sustentar la vida humana, sea cual sea la concepción filosófica o teológica de la misma. volver


BIBLIOGRAFÍA. volver

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