TRASPLANTES
DE ÓRGANOS : DONACIÓN Y RECEPCIÓN
Introducción
Los trasplantes
de órganos son uno de los exponentes más significativos
del progreso científico de la Medicina actual, dadas las técnicas
de conservación de vísceras por un lado y el desarrollo
de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, por otro, que
permiten una prolongada sobrevivencia del órgano trasplantado y
por tanto del enfermo. Es por ello razonable pensar que la Bioética
moderna, debería ser la que canalizara todos los aspectos del trasplante.
Para que
se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción.
En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas
y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente
el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente
con los aspectos de justicia social de distribución equitativa
de órganos.
En los
países occidentales como el nuestro, la donación de órganos
para trasplantes sucede en un contexto con elevados estándares
de justicia social y distributiva:
- La
asistencia sanitaria es generalmente universal.
- La
situación de enfermedad, desempleo o invalidez es compensada
económicamente.
- Las
facilidades para el tratamiento antes del trasplante, sobre todo el
tratamiento con diálisis en los pacientes con insuficiencia renal
terminal, son prácticamente ilimitadas.
- Por
último las posibilidades de obtención de órganos
procedentes de donantes fallecidos son elevadas.
Por ello,
principios éticos aceptados en países desarrollados no pueden
ser extrapolados a otras áreas geográficas con grandes carencias
básicas. En los trasplantes, la atención de estos principios
éticos debería ser equilibrada y no se puede atender a uno
en detrimento de los otros. Surgen numerosos aspectos relacionados con
las áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace
necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver, en muy poco tiempo,
situaciones límite para que médicos y coordinadores involucrados
en los procedimientos de trasplante no lesionen los principios éticos
básicos. En general, los dilemas del trasplante están relacionados
con el órgano donado y el receptor del mismo.
volver
Donación
En los
últimos años, la tasa de donación de órganos
para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14
a más de 30 donantes por millón de población desde
1989 a 1998. Ello ha facilitado un incremento notable en el número
de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado.
Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario español
ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias
en relación con la generación de donantes y la obtención
de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de
los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las
cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido
la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles
y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes
de órganos.
Donantes
que hace años hubieran sido descartados sin más dilación
son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical
en las características de los donantes, cuya edad media ha subido
más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%)
por causas no traumáticas, no ha sido aislado.
Los
pacientes a los que se indica trasplante hoy día también
han cambiado, cada vez se operan pacientes con más edad, con otras
patologías orgánicas asociadas, con arterioslcerosis u otros
problemas añadidos, lógica consencuencia también
de una mayor experiencia y conocimientos adquiridos en la medicina del
trasplante.
Estos
cambios que se han producido tanto en la población de donantes
como en la de receptores han obligado a tratar de ajustar más y
más la compatibilidad y el emparejamiento entre donanate y receptor
y afinar más los criterios diagnósticos de viabilidad y
de implante de los órganos de donantes más límites
para poder garantizar unos buenos resultados de los trasplantes.
Como una
posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos
para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”,
cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de
los del clásico donante en muerte cerebral.
Uno de
los temas más debatidos en trasplante renal, en los últimos
años, ha sido la utilización o no de órganos procedentes
de donantes con marcadores virales positivos. La prevalencia de donantes
de virus C(+) es de un 3% en España y ello supone un número
importante de riñones que sólo habrá que descartar
si está debidamente justificado. Es importante poder determinar
cómo y en qué circunstancias deben utilizarse estos órganos.
El trasplante
en la edad pediátrica es una parcela importantísima de la
medicina del trasplante. Estamos obligados a ofrecer al niño un
trasplante de calidad, lo más duradero posible.
Por último,
en un futuro próximo podremos contar con el xenotrasplante, o trasplante
heterólogo o trasplante de vísceras de animales. En el momento
actual todavía no es posible por las dificultades tanto de tipo
inmunológico como de tipo infeccioso. Los animales que se están
experimentando son los primates, tipo mandril y el cerdo transgénico.
No hay que olvidar que ya hace tiempo que se usan las válvulas
de cerdo como recambios de válvulas cardiacas humanas. volver
Encuesta
de donantes
La mayoría
de estudios que valoran las actitudes de la población sobre donación
de vísceras para trasplante se basan en el análisis de encuestas
dirigidas a la población general, a profesionales sanitarios o
a familiares de posibles donantes. Por el contrario hay pocas investigaciones
sobre circunstancias, actitudes y opiniones hacia la donación llevadas
a cabo con personas que tuvieron que decidir sobre donar o no donar los
órganos de un familiar post mortem. Las razones por las que hay
pocos investigaciones están relacionadas con el escaso número
de familias de donantes que se pueden reunir para este estudio, ya que
tuvieron una fuerte experiencia y generalmente prefieren el olvido. No
obstante, el argumento para realizar estas investigaciones es la información
que proporcionan, que de otro modo sería imposible de obtener.
El objetivo de esta investigación es el estudio de las circunstancias
que influyeron significativamente en la decisión adoptada por los
familiares: donar o no donar los órganos del fallecido, mediante
la aplicación de una encuesta a los mismos, como de del Dr. Frutos,
coordinador de trasplantes de Málaga.
La encuesta
se efectuó a familiares que decidieron la donación o no,
alrededor de un año después del evento. Se constituyó
una muestra de 35 familiares directos de personas fallecidas de muerte
cerebral, potenciales donadores de órganos. Todos ellos tuvieron
en su día la principal responsabilidad sobre autorizar la donación
de órganos del familiar fallecido. La encuesta tiene datos personales
del fallecido, datos personales del familiar que decide y variables que
pudieron influir en el familiar decisor como la modificación estética
del cuerpo del fallecido o la irregularidad en la distribución
de los órganos, presiones contra la donación, trato del
personal sanitario, etc.
De los
encuestados, un 59% consintieron la donación y el resto no la consintieron.
Un factor decisorio en cuanto al fallecido fue el hecho de que éste
expusiera en vida su opinión al respecto, que fue respetada por
sus familiares tanto para donar como para no donar. Cuando se desconocía
dicha actitud, solo dos de cada cinco sujetos donaron las vísceras.
Este aspecto es muy importante ya que la donación de órganos
difícilmente llegará a ser obligatoria y por tanto continuará
dependiendo de la opinión de los familiares sobrevivientes. En
la medida en que los fallecidos no hayan expuesto su opinión en
vida la decisión será más complicada de adoptar.
Por ello es fundamental informar más intensamente de que los trasplantes
de órganos son vitales para más de 5000 españoles
al año, y pedir encarecidamente una manifestación pública
de cada actitud individual.
En cuanto
al familiar decisor el nivel de estudios fue influyente en el acto de
donar. Las donaciones aumentaron proporcionalmente con el nivel de estudios.
Así, en todos los casos de familiares decisores universitarios
se produjo la donación. De los sujetos que creen que la extracción
de órganos modifica el aspecto del cuerpo, solo un 25% se decidió
a donar. El argumento más frecuente para la negación de
la donación es el deseo de mantener entero el cuerpo del familiar
fallecido. En lo que se refiere a la existencia de irregularidades en
la distribución o comercialización de los órganos,
a más de la mitad de los sujetos no le preocupó a la hora
de adoptar la decisión, siendo precisamente este grupo el que reflejó
el porcentaje más elevado de donantes. volver
Corolario
Nuestro
país que lidera actualmente la tasa de donación de órganos
en el mundo, debe mantener libre de sospecha todos los aspectos éticos
relacionados con la donación, asignación y gratuidad de
los trasplantes.
Es fundamental,
en primer lugar, proporcionar una información periódica
que resalte estos detalles y, en segundo lugar, que el código ético
sea conocido y compartido mayoritariamente por la población.
Defender
con énfasis ante familias dubitativas la claridad, honestidad y
ética que regulan los procesos de asignación y distribución
de órganos donados debería estar presente en toda petición.
volver
Trasplante de órganos: recepción
Partiendo
de la base que sin donación no hay trasplante, es en la recepción
del mismo donde los juicios bioéticos tienen gran importancia.
En respuesta
a la limitada oferta de órganos el sistema de distribución
de órganos ha desarrollado principios buenos y eficientes para
racionalizar la asignación de órganos.
Los órganos
disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores
en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante,
el tiempo de espera el grado de urgencia. Cualquier sistema debe estar
continuamente controlado, vigilado y reevaluado. El sistema de distribución
de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público
para que comprendan que un órgano es negado a un receptor solo
por razones de utilidad y eficacia y nunca por indiferencia o prejuicio.
En los
aspectos de la recepción del órgano nos referiremos básicamente
al trasplante renal, puesto que tiene la alternativa de supervivencia
de la diálisis y por tanto se puede prolongar, incluso en años,
el tiempo de espera.
Los criterios
de distribución de riñones se centran en varios aspectos
definidos:
1-
Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse
en la asignación de un órgano es un principio de justicia.
Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta
a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos
de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado
como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes
para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega
la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos
pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar
principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros
pacientes.
2-
Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal
para niños en diálisis, por los problemas producidos por
ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz
proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar
su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico
normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos
para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.
Los pacientes
de diálisis mayores de sesenta años pueden constituir en
algunos países casi la mitad de todos los enfermos de diálisis,
pero por otra parte son menos del 20% de los receptores. Tras la ciclosporina,
también se han demostrado buenos resultados en este colectivo de
enfermos, si los riesgos de anestesia y cirugía son controlables.
Dado que los receptores de mayor edad fallecen con el riñón
funcionante, se aconseja facilitar riñones de donantes de edad
avanzada a receptores de edad avanzada. Este equiparación permitiría
supervivencias de injertos aceptables que fueran lo suficientemente prolongadas
para pacientes de edad avanzada, pero que no serían aceptables
para grupos de edad más joven.
3-
Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante
renal han proporcionado más controversia que la importancia dada
a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución
de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión
en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes
registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con
riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones
en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados
en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es
considerablemente menor en los últimos años.
La importancia
del HLA en trasplante renal cuando la compatibilidad es completa parece
demostrada, pero su contribución no parece tan importante cuando
existe más de una incompatibilidad. Por otra parte la buena compatibilidad
estaría muy relacionada con la supervivencia basal del hospital
donde se mida.
Teniendo
en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad,
no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón
por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante,
si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable
en lista de espera.
4-
Criterios mixtos de distribución. La asignación de
riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada
en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con
el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce
un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores
en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones
ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores
del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos
A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos
coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos
de asignación de riñones en los que aún siendo el
factor inmunológico el de mayor peso, está también
recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo,
etc. volver
5-
Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA
algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos
en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras
que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben
en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por
ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera
debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación
de riñones.
6-
Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad
ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número
de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos
nacionales para facilitar la asignación de riñones en este
grupo de receptores.
7-
Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores
muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad
de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos
y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo
de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón.
No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene
las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando
el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad
de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.
8-
Distribución de riñones, según residencia.
El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece
a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población.
La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa
el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría
de países han introducido límites en el acceso al trasplante
para enfermos no residentes.
9-
Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente
a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético,
¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del
trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por
el precio de una mayor calidad de vida?
10-
Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo.
Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental
en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.
11-
Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación
médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos
en listas de espera en condiciones similares.
En resumen,
los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia
y autonomía deben ser contemplados en todos los procedimientos
de asignación de riñones para trasplante y en la selección
de receptores. El respeto a la autonomía del paciente puede en
ocasiones ser difícil, pero debe prevalecer en las relaciones médico-enfermo.
Las decisiones entre los principios de beneficencia y justicia serán
en ocasiones complicadas, pero no pueden invocarse criterios de beneficencia
si se ha conculcado en otros pacientes el principio de justicia. Es responsabilidad
de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante,
el actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar
y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter
objetivo, de forma tal que en cada caso sea siempre posible acreditar
y defender la selección de un receptor. volver
TRASPLANTES DE TEJIDO FETAL
Introducción
El Parkinson
ha constituido durante muchos años uno de los signos de impotencia
médica frente a ciertas enfermedades. En los inicios de la década
de los ochenta se vislumbró por fin la posibilidad de encontrar
un remedio definitivo por la vía del trasplante. Primero se experimentó
con ratas, injertando en el cerebro células procedentes de las
glándulas suprarrenales. Después se practicaron experimentos
similares en el hombre. Por fin se probó con el injerto de células
de origen fetal. Los resultados parecieron satisfactorios, y desde ese
momento se sucedieron las investigaciones, extendiéndose la aplicación
de tejido embrionario al tratamiento de otras patologías como la
enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de leucemia, etc. Paralelamente,
se comenzó también a realizar trasplantes de órganos,
preferentemente en niños, utilizando fetos como donadores.
Los estudios
realizados mostraron enseguida la conveniencia de seleccionar más
cuidadosamente el tejido del injerto. Por lo que atañe al tejido
cerebral, se ha comprobado que la supervivencia de las neuronas depende
en buena parte del grado de inmadurez: las mayores probabilidades de éxito
del trasplante se dan cuando las neuronas embrionarias han acabado de
dividirse (en caso contrario se comportan como un tejido tumoral), pero
antes de que se haya iniciado el crecimiento de los axones. Por los experimentos
realizados hasta ahora, esta condiciones parecen cumplirse entre la 8ª
y la 10ª semana de vida del embrión. De ahí que, junto
a los fetos procedentes de abortos espontáneos, se haya recurrido
a otros obtenidos por aborto voluntario e, incluso, con objeto de lograr
tejidos en óptimas condiciones, alguno ha propuesto programar el
momento y la técnica abortiva en función del trasplante.
Las células,
tejidos y órganos fetales presentan diversas ventajas clínicas:
crecen rápidamente, se adaptan con facilidad y, convenientemente
tratados, casi no provocan reacción inmunitaria en el receptor.
Además, en el caso del trasplante pediátrico, esos órganos
poseen dimensiones anatómicas apropiadas.
Obviamente,
estas nuevas perspectivas terapéuticas plantean una serie de interrogantes
éticos que, en estos momentos, constituyen quizá uno de
los problemas más graves con los que ha topado la Medicina moderna.
volver
Conflicto
ético de los injertos de tejido fetal
La posibilidad
de utilizar embriones como donadores de órganos y tejidos plantea
problemas muy serios.
Desde
un punto de vista tanto clínico como moral, ante un feto procedente
de un aborto espontáneo o de un aborto indirecto, el primer punto
que debe tenerse en cuenta es el estado vital:
1) Si
vive y es viable, debe hacerse todo lo posible por salvarle.
2) Si
no es viable, habrán de aplicarse las medidas y curas paliativas
del caso, suspendiendo o no iniciando ningún otro tipo de intervención
referida al trasplante, mientras no se haya diagnosticado con certeza
la muerte del feto. Además deberán observarse también
las siguientes reglas generales de Ética Médica:
-
La intervención ha de ser necesaria: debe por tanto reservarse
para casos graves que no puedan resolverse con un procedimiento terapéutico
más sencillo.b)
La técnica aplicada tendrá que haber sido suficientemente
experimentada en animales, de acuerdo con los estándares establecidos
por las normas clínicas y deontológicas.
-
Debe constar el consentimiento informado por parte del receptor o
de sus familiares, y por parte de los parientes del donante: no pueden
usarse tejidos de un feto cuya madre, convenientemente advertida,
no haya otorgado la correspondiente autorización.
-
No debe mediar ninguna retribución económica ni ventaja
de ninguna clase. Por ejemplo, si debe practicarse una histerectomía
para eliminar un tumor, la intervención quirúrgica no
debe ser favorecida porque la madre haya consentido en la donación
del feto. Este requisito es especialmente grave por la absoluta indefensión
del embrión.
-
El equipo que practica la intervención de la que indirectamente
se va a seguir un aborto que no se puede evitar ha de ser distinto
del que después realizará el injerto o trasplante. Esta
norma tiende a prevenir que el interés por el trasplante pueda
condicionar de algún modo la acción médica sobre
la madre y sobre el feto. Sería absolutamente inadmisible,
por ejemplo, que una histerectomía se aplazase hasta el momento
en que el feto hubiera alcanzado el grado de madurez más conveniente
para su uso como donador. Normalmente este tipo de intervenciones
se retrasan para intentar salvar la vida del feto, no para servirse
de él.
Los
problemas éticos en el caso de los trasplantes de tejido fetal
se centran en el hecho de que, al contrario de lo que ocurre con el
trasplante de adulto que siempre es improgramable, es posible fabricar
embriones para fines experimentales por un lado y porque la legalización
de la interrupción voluntaria del embarazo por otro lado ha creado
una fuente abundante y a bajo costo de material fetal. Este problema
ético solo tiene un precedente histórico: la utilización
de prisioneros para la experimentación clínica. En 1987,
en una noticia de prensa, se pudo constatar la magnitud del problema:
una mujer solicitó ser inseminada artificialmente para que el
feto resultante pudiera ser utilizado como dador en beneficio de su
padre, afecto de enfermedad de Parkinson. volver
Estatuto
del embrión
El tema
central del problema se centra en la naturaleza del feto, tanto desde
el punto de vista filosófico, como jurídico. La condición
plenamente humana del embrión se inicia desde el mismo momento
que ha sido concebido, puesto que ya es un ser vivo, autónomo e
individual, que acabará convirtiéndose en una hombre adulto.
Sin embargo, hay otros que opinan que la condición plenamente humana
se adquiere cuando el embrión se ha implantado en la mucosa uterina:
segunda semana después de la fecundación.
Desde
el punto de vista ético, los derechos humanos no son otorgados
por nadie. Provienen de la naturaleza humana del mismo individuo, independientemente
del grado de madurez, edad, raza, capacidades, etc.
Si un
viviente es humano, nadie puede negarle el reconocimiento legal, porque
no está suficientemente desarrollado. Solamente se podrá
discutir sobre las diferencias entre un hombre en estado embrionario o
en estado adulto, pero en todo caso le deben ser respetados los derechos
personales.
Que el
individuo humano, desde el inicio de su vida hasta su terminación
deba ser tratado de acuerdo con su dignidad de ser humano se traduce en
el principio ético absoluto de que nunca y en ninguna circunstancia
puede ser rebajado a la condición de cosa, de medio o de instrumento
para conseguir otro fin que no sea su propio bien. volver
Procedencia
de los tejidos fetales
1) De
embriones fecundados "in vitro"
Desde
el punto de vista filosófico la fecundación in vitro tiene
un contrasentido evidente: el ser humano es producido por una vía
que no respeta su dignidad, prestándose a manipulaciones, discriminaciones,
comercialización, etc.
Uno
de los muchos problemas éticos que presenta se centra en el elevado
número de embriones que se pierde, antes y después de
la transferencia uterina.
El concepto
de dignidad de la persona humana se centra en que es un valor en sí
y debe ser querida por sí misma, y no en virtud de ciertas cualidades
externas que la hacen más deseable o atractiva para otros.
Del
ser generado en un acto de amor, se pasa a un ser manufacturado, en
la fecundación in vitro. El ser generado de la unión conyugal
expresa el mutuo afecto de los padres y es aceptado en sí mismo,
aún cuando su organismo resulte dañado o defectuoso. En
cambio, un hijo producido artificialmente es elegido y seleccionado,
no querido en sí mismo. Será dado a luz solo si reúne
ciertas condiciones preestablecidas.
La fertilización
in vitro comporta la producción de un número de embriones
mayor de los que luego son transferidos al útero. Se ha planteado
el supuesto de si los embriones que están condenados a su destrucción,
podrían ser aprovechados con fines terapéuticos. Aún
siendo muy tentadora, debe excluirse terminantemente la licitud de tal
actitud.
En primer
lugar es muy difícil lograr una absoluta separación entre
la producción de embriones y el uso terapéutico: un equipo
médico no puede ignorar la existencia del otro y verse implicado
en su trabajo. ¿Qué se puede pensar de un hospital que
ofrece los servicios de fecundación in vitro y de trasplante
fetal? ¿No habrá intercambio de embriones entre un y otro
equipo?
En segundo
lugar, un embrión generado en el laboratorio, se le podría
someter a una ulterior manipulación y se condicionaría
la fecha de su muerte según las necesidades de un concreto procedimiento
clínico de trasplante fetal. volver
2) Del
aborto voluntario
Para
el médico y la Medicina, el principio de la promoción
y salvaguarda de la vida humana y de la integridad de la persona tiene
un carácter primario y absoluto, y por tanto no debe conocer
excepciones, como por ejemplo el aborto voluntario.
De la
cantidad ingente de abortos voluntarios que anualmente se producen (más
de 1 millón en EEUU), la mayoría de ellos acontece entre
la 6ª y 11ª semanas de gestación, período ideal
para el trasplante fetal. Si se utilizaran los embriones así
disponibles, se podrían realizar unos 90.000 trasplantes anuales,
que superan en cifra a las necesidades por enfermedad de Parkinson.
Se ha propuesto constituir bancos de tejidos embrionarios a tal fin.
De todas
formas no hay que olvidar que la procedencia es el aborto voluntario,
legalizado en muchos países. A pesar de todo sigue siendo un
mal (principio de no maleficencia, que está por delante del de
beneficencia) y se daría la situación que de un mal queremos
sacar un bien.
El aborto
voluntario significa autorizar la privación de la vida de un
ser humano inocente y por tanto siempre es éticamente inaceptable.
No obstante,
el aborto y el uso terapéutico de los despojos fetales, son dos
aspectos diferentes. De la ilicitud del aborto, no se deduce necesariamente
la prohibición del uso terapéutico de los embriones, mientras
no se favorezcan ni directa, ni indirectamente las prácticas
abortivas. No sería ilícito aprovechar el embrión
de un aborto espontáneo, que no se ha podido evitar, aunque en
tal caso es muy improbable que esté entre las semanas 6ª
y 11ª.
El deber
de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impondría
la prohibición de promover el uso de esta clase de tejidos u
órganos, si constara que éstos hubiesen sido obtenidos
bajo una o varias de las condiciones siguientes:
1- El uso terapéutico incluye en la decisión del aborto.
2- La petición del consentimiento, de la mujer, del uso del tejido
fetal es anterior a la decisión irrevocable de interrumpir el
embarazo.
3- La mujer embarazada tiene alguna relación con el posible beneficiario
del trasplante fetal.
4- La posibilidad de que el feto sea usado como dador ha impedido de
alguna manera que la mujer revocase su decisión de abortar.
5- La mujer recibirá alguna compensación o beneficio al
dar el consentimiento.
6- El aborto ha sido programado en función del uso posterior
de tejido fetal.
En
los países que está legalizado, el aborto voluntario es
un procedimiento estandarizado, que se realiza dentro de una estructura
hospitalaria. El paso de la unidad de abortos al servicio responsable
de los trasplantes se convertiría enseguida en un acto rutinario.
volver
3) De
feto vivo in útero
Hoy
día hay la posibilidad técnica de realizar una intervención
quirúrgica sobre el feto in útero, para recoger grupos
de células o tejidos con buenas posibilidades teóricas
de que no se sigan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre
el posterior desarrollo del niño. No obstante, hasta hoy parece
que la técnica no ha superado todavía la fase experimental.
La ventaja,
éticamente hablando, reside en que se eliminarían todos
los inconvenientes ligados al aborto.
Cuando
las condiciones técnicas lo permitan, después del consentimiento
informado de los padres y sin mediar ningún beneficio o ventaja,
habría que exigir:
-
El explante de células y tejidos fetales debería realizarse
de tal manera que se excluyera razonablemente cualquier riesgo para
la vida e integridad del feto y de su madre.
-
Los elementos recogidos con fines terapéuticos han de ser exclusivamente
aquellos que sean regenerables en su integridad.
Estas
condiciones podrían cumplirse con elementos de los anexos: placenta,
bolsa amniótica, etc.
La Asamblea
Parlamentaria del Consejo de Europa, entre otros estamentos, hasta el
momento ha desaconsejado este tipo de intervenciones. volver
4) De
un anencéfalo
Desde
hace unos años, se discute la posibilidad de recurrir a los niños
anencéfalos para la obtención de órganos para trasplante,
que podrían resolver el 90% de las exigencias de órganos
en el área pediátrica, puesto que tienen la misma cualidad
que los tejidos embrionarios.
La anencefalia
se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una
parte del tronco encefálico. Al parecer esta malformación
se debería a una noxa sufrida entre los días 16 y 21 del
embarazo.
A pesar
de la inviabilidad de los anencéfalos, los problemas éticos
que suponen la donación de sus órganos no son pocos. Los
criterios éticos exigidos para el adulto serían los mismos
exigibles al anencéfalo.
Actualmente se discuten 3 cuestiones:
-
Conociendo la condición de anencéfalo ¿podría
ser lícito programar el parto en función de la donación?
-
Después del nacimiento, ¿estará permitido aplicar
técnicas de mantenimiento biológico que se usan con
el adulto con diagnóstico cierto de muerte cerebral?
-
Dado que los criterios de muerte cerebral del adulto no son enteramente
aplicables a los niños ¿qué seguridad debe exigirse
en las normas clínicas para establecer la condición
de cadáver del anencéfalo?
El respeto
de la dignidad humana exige que a nadie se le imponga de un modo coactivo
la cesión de una parte del organismo, ni siquiera cuando ya es
cadáver. Si se cuenta con el consentimiento informado de los
padres no habría inconveniente en aplicar las medidas de terapia
intensiva a un anencéfalo inmediatamente después de la
muerte, aunque no sería lícito aplicarlo antes de la muerte,
con fines exclusivamente orientados al trasplante. volver
MUERTE
CEREBRAL
Concepto
A diferencia
del concepto de enfermedad, el concepto de muerte no puede determinarse
exclusivamente por criterios médicos. La muerte debe ser definida
como la pérdida irreversible de la función del organismo
humano como un todo. Este es un concepto biológico que presupone
e implica la pérdida irreversible de la consciencia y la capacidad
de reacción (aconsciencia y arreflexia), la pérdida irreversible
de la capacidad de respirar (apnea) y, por tanto, de mantener un latido
cardíaco espontáneo (asistolia).
Actualmente
los donantes en muerte cerebral son la mayoría y los preferidos
por los equipos de trasplante. No obstante, la necesidad de aumentar el
número de trasplantes ha conducido a nuevas estrategias entre las
que se encuentran las extracciones desde donantes en parada cardíaca.
La parada
cardíaca, que es el criterio válido de estado de muerte,
tiene evidentes limitaciones con respecto al mejor mantenimiento de los
órganos del donante, que se da en las extracciones de donantes
en estado de muerte cerebral.
Desde
la aparición de áreas de cuidados intensivos en los hospitales,
y gracias al empleo de máquinas de respiración controlada,
hay muchos pacientes que sin estar en situación de parada cardíaca,
tienen un fallo o parada cerebral irreversible, equivalente también
al concepto de muerte. No obstante, un paciente sin perder el aliento
y con su corazón latiendo, parece que está vivo aún,
lo que hace establecer el criterio nuevo de que es el cerebro, y no el
corazón, el órgano crítico cuyo fallo irreversible
define la muerte.
Este concepto
de muerte cerebral permite la adopción de dos actitudes actualmente
muy importantes: el cese de las maniobras de reanimación o la donación
de órganos para trasplante.
Surge
ahora la necesidad de determinar claramente las lesiones totales e irreversibles
del encéfalo (cerebro y tronco cerebral) para definir el estado
de muerte cerebral, equivalente al estado de muerte total. Con este diagnóstico
procederemos a la desconexión del paciente de las máquinas
de reanimación y a su inhumación, previa donación
de órganos para trasplante, o no.
En 1968
apareció el primer protocolo diagnóstico elaborado por el
Comité de la Universidad de Harvard con la enumeración de
los criterios del "coma irreversible" (sinónimo de muerte
del encéfalo y por tanto de muerte del individuo). Los requisitos
para que se cumpliera el "coma irreversible" eran: ausencia
de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos
espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea
y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Era
necesaria también la presencia de un EEG plano y la exclusión
de condiciones de hipotermia y de intoxicación de fármacos.
Con estos datos se creó el término de "muerte cerebral"
(brain death, de los anglosajones).
Este concepto
de muerte cerebral no obstante no se valida con el EEG plano, sino que
se realiza exclusivamente por procedimientos clínicos. En 1971
Finlandia fue el primer país en aceptar los criterios neurológicos
para el diagnóstico de la muerte.
Basta
el diagnóstico de muerte irreversible del tronco del encéfalo
para inferir la muerte del encéfalo como totalidad y, por tanto,
la muerte del ser humano. En julio de 1981 la Comisión nombrada
por el Presidente de los Estados Unidos para el Estudio de problemas Éticos
en Medicina y para la Investigación Conductual elaboró un
informe en el que se afirma: "Está muerto un ser humano al
que ha sobrevenido, bien una interrupción irreversible de las funciones
respiratorias y circulatorias, bien una interrupción irreversible
de las funciones cerebrales. La determinación de la muerte ha de
ser hecha de acuerdo con los estándares médicos establecidos".
Se constituyó así una base sólida para aceptar y
comprender esa nueva forma de morir, a la vez que se estableció
que la muerte se puede definir y determinar por criterios diagnósticos
estrictamente neurológicos.
En la
mayoría de los países se acepta hoy que, desde el punto
de vista médico y legal, la muerte del encéfalo es equivalente
a la muerte del ser humano como conjunto. Lo importante es comprender
que en ningún caso el hecho crucial para la definición de
muerte radica en la parada cardíaca. volver
Criterios diagnósticos neurológicos.
Legislación actual
Es necesario
legislar con criterios diagnósticos claros y precisos la toma de
decisiones respecto a la interrupción o cambio de sentido de las
técnicas de reanimación cardio-respiatorias en personas
muertas conforme a criterios neurológicos y, por otro lado, definir
el momento en que pudiera realizarse sin riesgo moral o legal la extracción
de órganos impares (especialmente el corazón) para ser trasplantados.
Hoy día puede decirse que el diagnóstico de la muerte por
cesación total e irreversible de las funciones del cerebro y el
tronco cerebral es simple, inequívoco, cierto y verificable por
cualquier médico experimentado.
En España
los criterios legales para el diagnóstico neurológico de
la muerte están recogidos en el Real Decreto 426/1980, que desarrolla
la ley 30/1979 sobre Extracción y Trasplante de Órganos,
que en su artículo 10 establece:
"Los
órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos,
sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida previa
comprobación de la muerte cerebral, basada en la constatación
y concurrencia durante 30 minutos, al menos, y la persistencia 6 horas
después del comienzo del coma, de los siguientes signos:
- Ausencia
de la respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia.
- Ausencia
de respiración espontánea.
- Ausencia
de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis.
- EEG
plano, demostrativo de inactividad eléctrica cerebral.
Los citados
signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia inducida
artificialmente o de administración de drogas depresoras del sistema
nervioso central.
El certificado
de defunción basado en la comprobación de la muerte cerebral
será suscrito por tres médicos entre los que deberán
figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la
unidad médica correspondiente o su sustituto. En aquellos casos
en que esté interviniendo la autoridad judicial podrá formar
parte del equipo que va a proceder a la obtención del órgano
o a efectuar el trasplante".
La redacción
de este artículo legislativo resulta demasiado simple y en algunos
puntos el texto es impreciso e incompleto. En el mes de septiembre de
1982 la Sociedad Española de Neurología aprobó un
documento oficial sobre "Diagnóstico de la muerte. Criterios
neurológicos" que fue publicado en el libro Centenario de
la Neurología Española, Servicio de Neurología del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pp. 985-992.
Al no
haberse regulado todavía en España la aplicación
de los criterios de diagnóstico neurológico de la muerte
con carácter general, para que puedan ser utilizados debidamente
en cualquier caso en todo centro hospitalario e independientemente del
destino del cadáver o de alguno de sus órganos, la Sociedad
Española de Neurología creó un Comité
, que se reunió en Candanchú (Huesca) el 6
de febrero de 1993 y elaboró el dictamen que se transcribe
a continuación, que hace suyo la propia Sociedad
Española de Neurología:
- A)
La muerte de un ser humano está determinada por el cese total
e irreversible de la actividad cerebral.
- B)
El cese total e irreversible de la actividad cerebral es en la inmensa
mayoría de los casos consecuencia de un paro cardiocirculatorio
previo. Esta es la forma habitual de morir. Cuando no se han tomado
o bien han fracasado medidas de reanimación emprendidas, el diagnóstico
y la certificación legal de muerte no puede crear problemas ni
confusión.
- C)
Por el contrario, cuando las medidas de reanimación consiguen
recuperar la actividad cardíaca críticamente amenazada
pero el cerebro queda dañado absoluta y totalmente o bien cuando
el cese irreversible de la actividad cerebral se produce por una agresíon
primitiva del cerebro, puede darse la situación artificial en
que persistan, gracias a las medidas de reanimación externa,
actividades cardiocirculatorias y de ventilación pulmonar. El
mantenimiento instrumental de funciones da una apariencia externa de
la vida.
- Al
estar el cerebro dañado irreversible y globalmente, el ser
humano debe considerarse muerto a todos los efectos médicos
y legales. Ha de equipararse, por tanto, el concepto y el momento
de "muerte del cerebro" con el de muerte del ser humano.
- D)
Los criterios neurológicos que definen la muerte de una persona
son los siguientes:
- Es
condición previa imperativa conocer la causa de la lesión
mortal, demostrarla mediante exámenes apropiados y ser de
naturaleza destructiva del tejido cerebral (hemorragia, traumatismo,
tumor, infarto, anoxia-isquemia o encefalitis).
-
En consecuencia, queda excluída la posibilidad de sentar
un diagnóstico de muerte en el caso de pacientes en coma
de origen desconocido, de causa tóxica o medicamentosa, estado
de hipotermia o shock cardiocirculatorio previos al coma. En los
niños menores de 2 años, los criterios neurológicos
de muerte requieren otra cautela.
- Han
de estar presentes todos y cada uno de los signos que se indican
a continuación en el examen neurológico que se realice
pasadas al menos 6 horas desde el momento de producirse la agresión
cerebral responsable de la lesión. Se ha de constatar la
persistencia de estos signos durante 30 minutos:
- Coma
absoluto con hipotonía completa. Ausencia de toda reactividad
motora o vegetativa al dolor aplicado sobre un nervio del territorio
craneal. Los estímulos dolorosos aplicados en las extremidades
o en el tronco pueden producir reflejos espinales.
- Apnea
persistente tras una prueba de desconexión durante 10
minutos del aparato de ventilación artificial y con oxigenación
pasiva a través del tubo endotraqueal (6-12 litros/minuto).
Para obviar la apnea post-hiperventilación y evitar la
hipoxia, es conveniente utilizar una mezcla de CO2 al 5% y oxígeno
al 95% durante 5 minutos antes de la prueba de apnea. Si se
puede medir, la PaCO2 inicial antes de la prueba de apnea debe
ser próxima a 40 mmHg y la final superior a 60 mmHg.
- Pupilas
intermedias con ausencia del reflejo fotomotor y de los otros
reflejos del tronco cerebral (óculo-cefálico,
óculo-vestibular, corneal, ciliospinal y tusígeno),
explorados según el arte establecido.
- Ausencia
de respuesta cardíaca a la inyección intravenosa
de 2 mg de atropina.
-
El plazo de tiempo mínimo que debe transcurrir entre el inicio
de la agresión cerebral y el diagnóstico de la muerte
se recomienda sea de 6 horas, pero puede reducirse en cada caso
concreto.
-
Adicionalmente, se pueden usar criterios instrumentales. Por ejemplo,
el registro de un trazado isoeléctrico de 30 minutos en el
EEG o la ausencia de circulación cerebral comprobada por
angiografía convencional o isotópica, por Doppler
transcraneal o angiografía carotídea de resonancia
magnética.
- E)
En estos casos, la interrupción de toda asistencia médica
puede llevarse a cabo por la certeza de que se está prestando
ayuda a un cadáver, sin que puedan entrar en consideración
motivos éticos de tipo alguno. La supresión de todo tipo
de mantenimiento artificial de funciones está justificada después
de la firma del certificado de defunción; no puede interpretarse,
por tanto, que el individuo fallece como consecuencia de la retirada
de la reanimación sino justamente a la inversa, se interrumpe
la asistencia reanimadora porque el individuo está muerto. volver
Consideraciones éticas
La interrupción
de las técnicas de reanimación y mantenimiento cardio-respiratorio
en la práctica clínica diaria ha obligado a médicos,
legisladores, filósofos y teólogos a enfrentarse a la nueva
situación de la muerte de la persona humana cuando todavía
persisten sus funciones homeostáticas básicas: la respiración
y la circulación. Más aún, la sociedad entera se
enfrenta al vital dilema de cuándo interrumpir ciertas medidas
terapéuticas o de cómo asegurar que una persona está
realmente muerta antes de la extracción de sus órganos para
trasplante. La respuesta a estas preguntas sólo puede venir de
la convicción de que el diagnóstico de la muerte por criterios
neurológicos, utilizando la terminología acertadamente propuesta
por Shewmon, es cierto, inequívoco y fácilmente verificable
por cualquier médico experimentado.
La sociedad
está hoy preparada para aceptar desde cualquier punto de vista
filosófico, o desde cualquiera de las principales tradiciones religiosas
que la destrucción irreversible del cerebro supone la muerte de
la persona, porque es el órgano integrador y unificador que permite
el funcionamiento del organismo como un todo y lo hace capaz de sustentar
la vida humana, sea cual sea la concepción filosófica o
teológica de la misma. volver
BIBLIOGRAFÍA.
volver
- FRUTOS,
M.A. Dilemas éticos en trasplante renal de cadáver. REV.ESP.TRASP,
3, 137, 1994.
- FRUTOS
M.A. Actitudes de las familias de donantes y no donantes de órganos.
REV.ESP.TRASP, 3, 163, 1994,
- POLAINO
LORENTE, A. MANUAL DE BIOÉTICA GENERAL, Madrid, 1994. De. Rialp.
- PENNINGTON,
J.C. Public Information and Transplantation From Recipient´s Point
of View: The Case for Donor Confidentiality. Transp. Prodeedings, 20,
suppl.1, 1036, 1988.
- ETHICS
OF TRANSPLANTATION. Transp.proccedings, 17, suppl.3, 131, 1985.
- A. HUMAN
RIGHTS PERSPECTIVE ON DONOR LEGISLATION. Transp.proceedings, 17, suppl.6,
69, 1985.
- MIRANDA
B y MORALES J.M. Simposio controversias en trasplante renal. Trasplante
renal y donantes límite. Nefrología. Volumen XVIII. Supl.5,
1998.
- MIRANDA
B, GONZALEZ ALVAREZ I, ARIAS M y MATESANZ R. Xenotrasplante:aspectos
éticos y legales. Nefrología. Vol. XIX. Num 1. 1999.
- Council
of Europe Consensus Document: “Meeting The Organ Shortage”.
Nefrología XIX. Supl.4. 1999.
- Real Decreto
20/07/1999 de 30 de diciembre por el que se regulan las actividades
de obtención y utilización clínica de órganos
humanos y la coordinación territorial en materia de donación
y trasplante de órganos y tejidos. Nefrología. Vol. XIX.
Supol.4. 1999.
- MATESANZ
R. El trasplante de órganos sólidos en España:
éxito de una política. Rev. Clin. Esp. Vol. 200. P. 157-162.
2000
|